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①お届け日	年　　　　　月　　　　日　　（　　　曜日）
②お届け時間帯	□午前中　□12時～14時　□14時～16時　□16時～18時　□18時～20時　□20時～21時
③お届け先	ご住所：〒お名前：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様　　　℡：
④ご注文主様	ご住所：〒お名前：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様　　　℡：　　　　　　　Fax：
⑤商品	□花束　□アレンジ　□鉢花　□観葉植物　□生花スタンド　□プリザーブドフラワー □おまかせ品番：（　　　　　　　　　　　　　）
⑥ご予算	￥
⑦ご用途	□誕生日　□お祝い全般（　　　　　　　　　　　　　）　□お見舞い　□送別会　□開店　□発表会　□お中元・お歳暮　□葬儀・お供え　□その他（　　　　　　　　　　　　）
⑧数量
⑨名札　・メッセージカード	□つける　□つけない ★メッセージ
⑩その他	イメージなどありましたらお書きください。（色など）例）ピンク系でかわいらしく
⑪お支払方法	□　NP後払い　 □　ぱるる　　 □　イーバンク銀行　　 □　代引き
FAX番号	０２６－２４３－４９６１　　花恋人　℡：０２６－２１３－４７２３